Pasteur - Laboratório de Análises Clínicas

O termo hipogonadismo se traduz pela deficiência de esteróides gonadais (testosterona ou estradiol). O hipogonadismo é classificado como hipergonadotrófico: deficiência primária (gonadal) com elevação de gonadotrofinas (LH / FSH) ou hipogonadotrófico: deficiência secundária / terciária (hipófise / hipotálamo) com redução de gonadotrofinas.

As causas mais comuns do hipogonadismo são descritas a seguir:

1) Hipogonadismo Hipergonadotrófico Masculino: varicocele, orquite, SIDA, doenças granulomatosas com acometimento testicular, lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção do testicúlo, uso de drogas (ex:cetoconazol, flutamida, cimetidina, ciproterona, espironolactona, etanol, heroína, etc), Sind. de Klinefelter.

2) Hipogonadismo Hipogonadotrófico Masculino: neoplasias, pós-cirúrgica, pós-irradiação, traumatismo craniano, doenças infiltrativas e infecciosas, hipofisite auto-imune, anorexia nervosa, infarto hipofisário.

3) Hipogonadismo Hipergonadotrófico Feminino: auto-imune, ovariectomia, quimioterapia, irradiação, agenesia/disgenesia gonadal, defeito enzimático gonadal, galactosemia, Síndrome de Savage.

4) Hipogonadismo Hipogonadotrófico Feminino: funcional (ex: doença crônica debilitante, desnutrição, anorexia nervosa) neoplasias, infecções e doenças granulomatosas, Sind. de Kallmann, Sind. de Sheehan.

O quadro clínico é caracterizado pelas consequências da falta dos esteróides sexuais e depende da faixa etária em que se inicia. Além disso, podem existir sinais e sintomas específicos da doença de base.

No sexo masculino: genitália ambígua, criptoquirdia, micropênis, hipodesenvolvimento sexual e muscular, ginecomastia, habitus eunucóide, redução da pilificação corporal, diminuição da libido, disfunção erétil, atrofia testicular, infertilidade, osteoporose.

No sexo feminino: hipodesenvolvimento sexual, habitus eunucóide, amenorréia ou oligomenorréia , fogachos, osteoporose, entre outros.,A investigação envolve geralmente exames laboratoriais hormonais, exames de imagem e cariótipo, quando indicado.Willians Textbook of Endocrinology. 10 ed. Cap 22. ,Villar, Lucio. Endocrinologia Clínica. 2 ed.

A hipoglicemia (decorrente da deficiência das ações hiperglicemiantes e/ou excesso de insulina) consiste em alteração laboratorial que pode ser conseqüência de várias patologias ou do uso de medicamentos, em especial hipoglicemiantes orais, insulina e, mais raramente, álcool. Excetuando os episódios ocorridos em pacientes diabéticos, a hipoglicemia é um evento incomum. Valores glicêmicos de jejum de 60 ou 50mg/dL podem ser normais, porém valores abaixo de 45mg/dL estão quase sempre relacionados com alguma doença de base.

Para que se estabeleça o diagnóstico de hipoglicemia é necessário a presença da “tríade de Whipple” que consiste em valores glicêmicos baixos (<= 60mg/dL, quando deverá ser coletada amostra para determinação da insulina, glicose, peptídeo C e pró-insulina a cada 1/2horas até glicemia <

A tireotoxicose pode ser definida como o aumento de hormônios tireoidianos nos tecidos alvo, sendo a sua causa mais freqüente o hipertireoidismo, cujas causas principais são:

- fase de hiperfunção da doença auto-imune tireoidiana (doença de Basedow-Graves);

- bócio multinodular tóxico (BMNT);

- adenoma tóxico (BNT);

- fenômeno de Jod-Basedow (induzido por iodo);

- aumento da secreção de hormônio estimulador da tireóide (TSH).

Tipicamente, os achados laboratoriais são de TSH suprimido, com triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), principalmente as frações livres, elevados. O T3, geralmente, é mais elevado do que o T4. Em pacientes com doença grave concomitante, e outras condições que diminuam a conversão de T4 para T3, pode-se observar a T4 toxicose, que cursa com T4 elevado e T3 normal; em pacientes previamente expostos ao iodo radioativo, observa-se alteração semelhante. Eventualmente, pode-se encontrar T3 elevado, com T4 normal, a denominada T3 toxicose.

No hipertireoidismo subclínico, o TSH está suprimido, mas ambos, T4 e T3 estão normais. Nesta condição, o paciente pode permanecer anos eutireoidiano ou evoluir para hipertireoidismo clínico, necessitando de monitorização com pesquisa de sintomas mínimos, assim como avaliação laboratorial, contínuas.

O anticorpo anti-receptor de TSH (TSHRAb) é detectável apenas em pacientes com a doença tireoidiana auto-imune, o que mostra a sua especificidade para a doença, ao contrário dos anticorpos antiperoxidase (antiTPO) e antitireoglobulina (antiTG), que podem ser observados na população sem doença tireoidiana. No entanto, o anticorpo anti TPO é mais sensível do que o TSHRAb para o diagnóstico, sendo a detecção deste último variável nas diversas fases da doença.

Apesar de menos freqüentes, outras causas de tireotoxicose devem ser lembradas: factícia, iatrogênica, tireoidite subaguda, tireoidite pós-parto, tecido tireoidiano ectópico (struma ovarii, carcinoma metstático funcionante) e efeito Wolf-Chaikoff.

Para o diagnóstico diferencial deve-se ter em conta os bócios sem disfunção e as causas de hipertiroxinemia eutireoidiana, como medicações, outras causas de aumento de globulina transportadora de tiroxina (TBG), anticorpos anti-hormônios tireoidianos, hipertiroxinemia familiar, etc.

Brokken LJS, Wiersinga WM, Prummel MF. Thyrotropin receptor autoantibodies are associated with continued thyrotropin suppression in treated euthyroid Graves' disease patients. J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88 (9): 4135-8.

Flynn RWV, Mac Donald TM, Morris AD, Jung RT, Leese GP. The thyroid epidemiology, audit, and research study: thyroid dysfunction in the general population. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89 (8): 3879-84.

Graf H, Carvalho G. Fatores interferentes na interpretação de dosagens laboratoriais no diagnóstico de hiper e hipotireoidismo. Arq Bras Endocrinol Metab, 2002, 46 (1): 51-64.

Reid JR, Wheeker SF. Hyperthyroidism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician, 2005, 72(4): 623-30.

Hiperplasia adrenal congênita é o nome que se dá ao conjunto de doenças de transmissão genética autossômica recessiva, que têm como característica biomolecular e bioquímica a diminuição da atividade de diversas enzimas necessárias para a produção de cortisol e aldosterona pela adrenal, a saber: 21 hidroxilase, 11 Beta hidroxilase e 3 beta-ol desidrogenase.

A hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21 hidroxilase é uma das doenças genéticas mais comuns, chegando a afetar 1 em cada 12.000 nascidos vivos, com cerca de 1 a 2% da população portadora heterozigota do gene resposnsável pelo defeito de síntese dessa enzima, daí a importância do aconselhamento genético para pais de criança com hiperplasia adrenal congênita e diagnóstico intrauterino nas gestações subseqüentes. Os outros defeitos de síntese, diversos da deficiência da 21 hidroxilase, são bem mais raros.

Todos os defeitos de síntese da adrenal levam a um quadro de diminuição variável da produção de cortisol (dependendo do defeito genético), podendo em casos extremos culminar com crises de insuficiência adrenal (hipotensão, hipercalemia, desidratação ).

Outra característica de todos os defeitos de síntese é a hiperprodução de andrógenos adrenais (principalmente testosterona, DHEA , DHEA sulfato e androstenediona ), quadro clínico chamado de virilização, com intensidade variável, podendo, em pacientes do sexo feminino, nos casos mais graves levar à genitália ambígua presente desde o nascimento e, nos casos mais leves, a hiperandrogenismo peri-pubertal, com acne, alterações menstruais e hirsutismo. O excesso de andrógenos em ambos os sexos pode levar a avanço da idade óssea, como conseqüência, a criança pode apresentar estatura mais elevada que a média esperada para a idade, porém com chance maior de fechamento prematuro das epífises, com risco de diminuição da estatura final.

Nos casos de deficiência de 21 hidroxilase, poderá haver quadro conhecido como forma perdedora de sal, secundário ao hipoaldosteronismo; geralmente um qrave quadro de desidratação, hiponatremia e hipercalemia de início neonatal, que quando subdiagnosticado pode levar rapidamente à morte. Nos pacientes do sexo masculino geralmente o quadro clínico é mais brando, podendo cursar com pubarca precoce (aparecimento de pelos pubianos antes dos nove anos), avanço de idade óssea e infertilidade.

O diagnóstico dos defeitos de síntese é feito com minuciosa anamnese, dados antropométricos, exame da genitália, verificação de dosagem basal elevada dos andrógenos adrenais (testosterona, DHEA, DHEA sulfato e androstenediona), ACTH e elevação de precursores imediatamente anteriores ao defeito enzimático (nos casos de defeito de 21 hidroxilase eleva-se a 17 hidroxiprogesterona, nos defeitos da 11 Beta Hidroxialse eleva-se 11 deoxicortisol e nos defeitos de 3 beta –ol desidrogenase, a pergnolona ). O cortisol basal pode se encontrar diminuído nos casos de hiperplasia adrenal clássica, que se apresentam com graves quadros desde o nascimento. Diminuição de aldosterona com elevação de renina, hipercalemia, hiponatremia nos casos clássicos perdedores de sal.

Nos casos leves, chamados não clássicos ou de início tardio (peri-puberal), geralmente os precursores basais, assim como o cortisol basal e os andrógenos basais, são normais, havendo aumento dos andrógenos e dos precursores adrenais e não elevação significativa do cortisol somente após teste de estímulo com ACTH sintético (teste da cortrosina).

Cada vez mais os métodos genético/molecular vêm se impondo ao bioquímico no diagnóstico da hiperplasia adrenal congênita, especialmente importante na fase intra-útero; um exemplo é a biópsia de vilo coriônico para pesquisas de mutações do gene CYP21B localizado no braço curto do cromossomo 6, sendo essas mutações associadas a defeitos de síntese da 21 hidroxilase. Diversos estudos apontam para a correlação das mutações encontradas com o grau de atividade enzimática e o prognóstico da doença.Glass Alan. Endocrine Secrets. 2 ed. Hanley & Belfus pub , p. 193-197, 1998.

Mendonça Berenice. Hiperplasia Adrenal Congênita. In:Endocrinologia para o pediatra. 2 ed. Atheneu,,p. 420-427, 1998.

Marini Sofia H. Hiperplasia Adrenal Con

Hiperplasia adrenal congênita é o nome que se dá ao conjunto de doenças de transmissão genética autossômica recessiva, que têm como característica biomolecular e bioquímica a diminuição da atividade de diversas enzimas necessárias para a produção de cortisol e aldosterona pela adrenal, a saber: 21 hidroxilase, 11 Beta hidroxilase e 3 beta-ol desidrogenase.

A hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21 hidroxilase é uma das doenças genéticas mais comuns, chegando a afetar 1 em cada 12.000 nascidos vivos, com cerca de 1 a 2% da população portadora heterozigota do gene resposnsável pelo defeito de síntese dessa enzima, daí a importância do aconselhamento genético para pais de criança com hiperplasia adrenal congênita e diagnóstico intrauterino nas gestações subseqüentes. Os outros defeitos de síntese, diversos da deficiência da 21 hidroxilase, são bem mais raros.

Todos os defeitos de síntese da adrenal levam a um quadro de diminuição variável da produção de cortisol (dependendo do defeito genético), podendo em casos extremos culminar com crises de insuficiência adrenal (hipotensão, hipercalemia, desidratação ).

Outra característica de todos os defeitos de síntese é a hiperprodução de andrógenos adrenais (principalmente testosterona, DHEA , DHEA sulfato e androstenediona ), quadro clínico chamado de virilização, com intensidade variável, podendo, em pacientes do sexo feminino, nos casos mais graves levar à genitália ambígua presente desde o nascimento e, nos casos mais leves, a hiperandrogenismo peri-pubertal, com acne, alterações menstruais e hirsutismo. O excesso de andrógenos em ambos os sexos pode levar a avanço da idade óssea, como conseqüência, a criança pode apresentar estatura mais elevada que a média esperada para a idade, porém com chance maior de fechamento prematuro das epífises, com risco de diminuição da estatura final.

Nos casos de deficiência de 21 hidroxilase, poderá haver quadro conhecido como forma perdedora de sal, secundário ao hipoaldosteronismo; geralmente um qrave quadro de desidratação, hiponatremia e hipercalemia de início neonatal, que quando subdiagnosticado pode levar rapidamente à morte. Nos pacientes do sexo masculino geralmente o quadro clínico é mais brando, podendo cursar com pubarca precoce (aparecimento de pelos pubianos antes dos nove anos), avanço de idade óssea e infertilidade.

O diagnóstico dos defeitos de síntese é feito com minuciosa anamnese, dados antropométricos, exame da genitália, verificação de dosagem basal elevada dos andrógenos adrenais (testosterona, DHEA, DHEA sulfato e androstenediona), ACTH e elevação de precursores imediatamente anteriores ao defeito enzimático (nos casos de defeito de 21 hidroxilase eleva-se a 17 hidroxiprogesterona, nos defeitos da 11 Beta Hidroxialse eleva-se 11 deoxicortisol e nos defeitos de 3 beta –ol desidrogenase, a pergnolona ). O cortisol basal pode se encontrar diminuído nos casos de hiperplasia adrenal clássica, que se apresentam com graves quadros desde o nascimento. Diminuição de aldosterona com elevação de renina, hipercalemia, hiponatremia nos casos clássicos perdedores de sal.

Nos casos leves, chamados não clássicos ou de início tardio (peri-puberal), geralmente os precursores basais, assim como o cortisol basal e os andrógenos basais, são normais, havendo aumento dos andrógenos e dos precursores adrenais e não elevação significativa do cortisol somente após teste de estímulo com ACTH sintético (teste da cortrosina).

Cada vez mais os métodos genético/molecular vêm se impondo ao bioquímico no diagnóstico da hiperplasia adrenal congênita, especialmente importante na fase intra-útero; um exemplo é a biópsia de vilo coriônico para pesquisas de mutações do gene CYP21B localizado no braço curto do cromossomo 6, sendo essas mutações associadas a defeitos de síntese da 21 hidroxilase. Diversos estudos apontam para a correlação das mutações encontradas com o grau de atividade enzimática e o prognóstico da doença.Glass Alan. Endocrine Secrets. 2 ed. Hanley & Belfus pub , p. 193-197, 1998.

Mendonça Berenice. Hiperplasia Adrenal Congênita. In:Endocrinologia para o pediatra. 2 ed. Atheneu,,p. 420-427, 1998.

Marini Sofia H. Hiperplasia Adrenal Con

O hiperparatireoidismo caracteriza-se pelo aumento de produção e secreção de paratormônio (PTH) e pode ser na sua origem: primário (autonomia das paratireóides), secundário (o aumento do PTH ocorre em resposta a variações na homeostase, em especial a do cálcio) ou terciário (após estímulo prolongado para aumentar secreção de PTH no hiperparatiroidismo secundário, as paratireóides adquirem autonomia).

No hiperparatireoidismo primário a secreção de PTH está inapropriadamente elevada para um determinado nível de cálcio, de forma autônoma, sendo essa a principal causa de hipercalcemia em pacientes não hospitalizados. Incide em aproximadamente 1% da população adulta, mas sua prevalência aumenta com a idade, chegando a 2% na população acima de 50-55 anos. Acomete 2 a 3 mulheres para 1 homem e a idade média ao diagnóstico é em torno de 55 anos. Pode ser de ocorrência esporádica ou familiar, uni ou poliglandular (adenoma único de paratireóide em 80 a 85% dos casos, hiperplasia de mais de uma paratireóide em 10% dos casos, adenomas múltiplos em 4% dos casos e carcinoma de paratireóide em 1% dos casos).

As manifestações são bem variáveis, desde assintomático até manifestações graves, ósseas, renais ou de hipercalcemia. As manifestações clínicas refletem os efeitos do PTH e da hipercalcemia:

- osteopenia ou osteoporose (mais acentuada no osso cortical que no trabecular), com aumento do risco de fraturas, dor e ou deformidades. Nas formas mais graves ocorre reabsorção subperiostal em alguns sítios, até osteíte fibrosa cística, com cistos ósseos e tumores marrons.

- nefrolitíase/nefrocalcinose.

- sintomas gastrointestinais dispépticos leves até úlceras pépticas, constipação intestinal, anorexia, náuseas, vômitos, pancreatite, de acordo com a instalação da hipercalcemia.

- sintomas neuromusculares e neuropsiquiátricos como fraqueza muscular proximal, principalmente em membros inferiores, dores vagas, fadiga, letargia, apatia, irritabilidade, humor instável, distúrbios do sono, depressão, confusão, obnubilação, delírio, estupor, coma, também na dependência da instalação aguda ou não da hipercalcemia.Raramente, pode haver miopatia por atrofia de fibras musculares do tipo II, crise hipercalcêmica, com desidratação, vômitos, obnubilação e até coma, hipertensão arterial, BAV 1º GRAU, hipertrofia de VE ( mesmo sem hipertensão,arterial ), calcificações de válvulas cardíacas e arritmias. Podem ocorrer também, gota, hiperuricemia, pseudogota, condrocalcinose, sinovite, ,artrite erosiva, anemia.

O PTH é o principal hormônio envolvido na homeostase do cálcio e, portanto, qualquer situação que curse com hipocalcemia crônica e estímulo constante para a secreção de PTH, pode levar ao aumento das paratireóides com hipersecreção de PTH (hiperparatireoidismo secundário). São necessários diagnóstico e tratamento adequados para se evitar o desenvolvimento de autonomia, ou seja, o desenvolvimento de hiperparatiroidismo terciário. Em geral o hiperparatiroidismo secundário reverte com o tratamento da causa e normalização da hipocalcemia. Hipercalciúria renal, deficiência de vitamina D, raquitismo e deficiência nutricional de cálcio são algumas das causas de hiperparatiroidismo secundário. Mas talvez a causa mais importante a se focar seja a insuficiência renal, na qual o hiperparatiroidismo secundário costuma ser de longa duração, com possibilidade de doença óssea - osteodistrofia renal - e, também, com maior possibilidade de evoluir para hiperparatiroidismo terciário. Na maioria das vezes, o tratamento da causa básica é suficiente para a normalização do PTH.

O hiperparatireoidismo terciário ocorre na sequência de hiperparatiroidismo secundário, de longa evolução, não tratado ou irregularmente tratado. Mais comum em insuficiência renal crônica, quando existem deficiência de 1 25 (OH)2 D3, hiperfosfatemia e hipocalcemia estimulando cronicamente as paratireóides, ocorre também no decorrer de outras doenças, como osteomalácia hipofosfatêmica, na qual a suplementação de fosfato a longo prazo produziria diminuição de cálcio e aumento de PTH.Fitzpatrick, LA. Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment. www.endotext.org. Cap.7. Setembro, 2002.

Marx S. J. Medical Progress: Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. N Engl J Med, 2000, 343:1863-1875, Dec 21, 2000. Review Articles.

O hiperaldosteronismo primário (HAP) é uma situação clínica decorrente da hiperprodução autônoma de aldosterona pela zona glomerulosa do córtex adrenal associada a supressão da produção de renina, retenção renal de sódio e hipersecreção de potássio pelo rim, levando à hipocalemia (potássio inferior a 3,2 meq/L). O paciente apresenta-se com quadro hipertensivo, com sintomas variados de flushing, cefaléia, rubor e vertigem; (HAP pode ser encontrado em até 2% da população com diagnóstico de hipertensão arterial essencial), câibras e poliúria secundárias à hipocalemia, que pode se tornar mais grave com uso de diuréticos usados equivocadamente para o controle da pressão arterial.

As causas mais comuns de HAP são adenoma produtor de aldosterona (cerca de 60% dos casos), mais freqüente em pacientes do sexo feminino entre 40 e 60 anos, e hiperaldosteronismo idiopático (40% dos casos), mais encontrado em homens com mais de 60 anos. Outras causas raras incluem carcinona adrenal, hiperplasia autônoma e aldosteronismo sensível a glicocorticóides.

Dosagem de potássio sérico e urinário, teste postural para determinação de aldosterona e atividade plasmática de renina (APR), relação aldosterona/APR superior a 30 hiperaldosteronúria, associados a imagem tomográfica contribuem para o diagnóstico. O cateterismo das veias suprarenais pode ser necessário na ausência de imagem tomográfica sugestiva, para localização da lesão produtora.Gross J.L M.A et al in Rotinas Diagnósticas em Endocrinologia: Gross, Jorge Luís e Col. Artes Médicas 2004. Hiperaldosteronismo pag 138-143

A Hepatite E é causada pelo HVE (vírus da Hepatite E), um vírus RNA de fita simples não envelopado. Sua transmissão ocorre pela rota fecal-oral. Os maiores surtos de HVE são associados a água ou alimentos contaminados. Não há relatos de transmissão sexual ou parenteral. A infecção causada pelo HEV é geralmente autolimitada, e casos fulminantes são raros (especialmente em gestantes). O período de incubação após a exposição varia entre 3 e 8 semanas. Os sinais clínicos desta hepatite incluem icterícia, anorexia, hepatomegalia, dor e distensão abdominal, náusea e vômitos e febre. A gravidade das apresentações clínicas é variável. Seu diagnóstico é realizado por demonstração de anticorpos específicos, e raramente é necessário o uso de técnicas moleculares para a demonstração das partículas virais. Epidemiologicamente, o HVE pode ser incluído no diagnóstico diferencial de surtos de hepatites em comunidades de menor condição sócio-econômica, cujos casos em gestantes sejam mais severos, ou quando a hepatite A é excluída.

1. GHABRAH, T. M.; TSAREV, S.; YARBOUGH, P. O.; EMERSON, S. U.; STRICKLAND, G. T.;PURCELL, R. H. Comparison of tests for antibody to hepatitis E virus. J.Med.Virol., v. 55, n. 2, p. 134-137, 1998.

2.LIN, C. C.; WU, J. C.; CHANG, T. T.; CHANG, W. Y.; YU, M. L.; TAM, A. W. et al. Diagnostic value of immunoglobulin G (IgG) and IgM anti-hepatitis E virus (HEV) tests based on HEV RNA in an area where hepatitis E is not endemic. J.Clin.Microbiol., v. 38, n. 11, p. 3915-3918, 2000.

O vírus da hepatite D (HDV) é um vírus RNA, que causa uma infecção muito particular, que requer a presença concomitante de particulas virais de HBV para replicar e infectar outros hepatócitos. Seu curso clínico é variado e podem ocorrer quadros de infecções agudas autolimitadas até processos fulminantes. Processos crônicos podem ocorrer e levar a insuficiência hepática e complicações associadas. Suas características de transmissibilidade são similares às da HBV e HCV, e é possível a infecção de HBV e HDV ao mesmo tempo, ou de HDV em um indivíduo já portador do vírus B. Em ambos os casos, os processos tendem a apresentar prognóstico mais reservado do que infecção por HBV isoladamente. Seu diagnóstico é basicamente sorológico e é esperada a presença de marcadores que indiquem presença de HBV.

1. HADZIYANNIS, S. J. Review: hepatitis delta. J.Gastroenterol.Hepatol., v. 12, n. 4, p. 289-298, 1997.

2. ROINGEARD, P.; SANKALE, J. L.; DUBOIS, F.; DIOUF, A.; BACHA, A.; MBOUP, S. et al. Infection due to hepatitis delta virus in Africa: report from Senegal and review. Clin.Infect.Dis., v. 14, n. 2, p. 510-514, 1992.

A hepatite B é uma doença inflamatória causada pelo HBV, um Hepadna vírus resistente. Seu genoma viral consiste de DNA circular de dupla-fita parcial com quatro regiões gênicas (S, C, P e X), cada qual codificando um grupo específico de proteínas. É usualmente transmitido por inoculação com sangue ou hemoderivados ou contato sexual, e está presente em saliva, sêmen, secreção vaginal e outros fluidos. Ainda, é possível a transmissão vertical. A incidência de HBV é associada aos chamados "comportamentos de risco". A patogênese e as manifestações clínicas são em geral associadas às interações entre o vírus abrigado nos hepatócitos e o sistema imune, o que causa lesão hepática. O espectro de sintomatologia varia de processos subclínicos a hepatite ictérica; de quadros agudos (hiperagudos, agudos, subagudos) a hepatite crônica (com complicações como cirrose e carcinoma hepatocelular). As implicações clínicas, sorológicas e epidemiológicas associadas a cada quadro devem ser ponderadas pelo clínico após correto estabelecimento diagnóstico e estadiamento do quadro, através de dados laboratoriais, clínicos e de imagem. Os métodos baseados em Biologia Molecular que determinam a presença e quantidade de cápsulas virais circulantes permitem maior sensibilidade diagnóstica e nova parametrização de controle terapêutico.

1.DE, M. S.; GONG, Z. J.; SUWANDHI, W.; VAN, P. J.; SOUMILLION, A.;YAP, S. H. Organ and species specificity of hepatitis B virus (HBV) infection: a review of literature with a special reference to preferential attachment of HBV to human hepatocytes. J.Viral Hepat., v. 4, n. 3, p. 145-153, 1997.

2.MOMMEJA-MARIN, H.; MONDOU, E.; BLUM, M. R.;ROUSSEAU, F. Serum HBV DNA as a marker of efficacy during therapy for chronic HBV infection: analysis and review of the literature. Hepatology, v. 37, n. 6, p. 1309-1319, 2003.

3.THOMAS, H. C.; BROWN, D.; LABROOY, J.;EPSTEIN, O. T cell subsets in autoimmune and HBV-induced chronic liver disease, HBs antigen carriers with normal histology and primary biliary cirrhosis: a review of the abnormalities and the effects of treatment. J.Clin.Immunol., v. 2, n. 3 Suppl, p. 57S-60S, 1982.

O vírus da Hepatite A (HVA) é um vírus RNA pertencente ao grupo Picornavirus. A doença a ele associada é a Hepatite A, caracterizada por icterícia e febre de início agudo, anorexia, náusea, desconforto abdominal, urina escura, fezes brancas e indisposição generalizada. Em muitos indivíduos, a condição segue um curso assintomático ou causa somente sintomatologia não específica com icterícia mínima ou ausente. Infecções fulminantes com HVA e danos hepáticos permanente são raros e estados crônicos não são relatados. Os sinais e sintomas usualmente duram menos do que 2 meses, mas é possível que o processo dure até seis meses. O período de incubação pode durar de 15 a 50 dias, e a eliminação fecal de vírus normalmente continua por cerca de três semanas. A contaminação ocorre quase que exclusivamente por ingestão (via fecal-oral), embora haja a possibilidade de transmissão pessoa a pessoa, e parenteral. O período mais infectivo é durante a fase prodrômica anictérica (14-21 dias). O diagnóstico de infecção aguda pelo HVA baseia-se na demonstração de anticorpos IgM específicos. Estes anticorpos são detectáveis precocemente e permanecem entre 3 e 12 meses. Anticorpos IgG específicos aparecem logo após os IgM e persistem por anos, e indicam imunidade protetiva. Atualmente dispõe-se de vacinas para Hepatite A.

1.Amoroso P, Buonocore S, Lettieri G: The clinical profile of acute hepatitis A infection: is it really so severe?. Hepatology 2004 Feb; 39(2): 572; author reply 572-3

2.Hoofnagle JH, Di Bisceglie AM: Serologic diagnosis of acute and chronic viral hepatitis. Semin Liver Dis 1991 May; 11(2): 73-83

3.Kemmer NM, Miskovsky EP: Hepatitis A. Infect Dis Clin North Am 2000 Sep; 14(3): 605-15

A hemocromatose é uma doença genética de sobrecarga de ferro devido à hiperabsorção intestinal. É uma das doenças autossómicas recessivas com maior prevalência nas populações caucasianas. Ocorrência na população geral afetada é de 1 em cada 200 a 400 indivíduos.A hemocromatose causa complicações viscerais e metabólicas graves na idade adulta, incluindo cirrose, diabetes, artropatia e insuficiência cardíaca. Um dos maiores desenvolvimentos no conhecimento desta patologia foi a descoberta, em 1996, do gene HFE que está fortemente associado à expressão fenotípica da doença. Esta descoberta permitiu o rápido desenvolvimento de um teste genético (em sangue) possibilitando, na maioria dos casos, um diagnóstico sem recorrer a técnicas invasivas (i.e. sem biópsia hepática). A hemocromatose pode ser tratada por flebotomias de repetição, desde que o diagnóstico seja feito precocemente(1). As mutações C282Y e H63D no gene HFE estão associadas com mais de 80% dos casos de hemocromatose. Outra mutação, a S65C foi detectada em 8% dos casos dos pacientes que foram negativos para as mutações C282Y ou H63D(2).

Atualmente são estudadas três (03) mutações diferentes para o diagnóstico da hemocromatose: as mutações C282Y, H63D e S65C.

As principais ascendências dos grupos brasileiros são: Caucasianos Ibéricos (Portugueses e Espanhois). Caucasianos Mediterrâneos (Italianos). Caucasianos Anglo-Germânicos (Alemães). Mongóis ameríndios (índios das 3 Américas). Mongóis Nipônicos (Japoneses). Sino-Mongóis (Chineses). Negros do Sul da África. Negros do ocidente e centro de África.

1. BRISSOT, P. et al. [HFE hemochromatosis: pathogenic and diagnostic approach]. Transfus.Clin.Biol., v. 12, n. 2, p. 77-82, 2005.

2. CIMBUROVA, M. et al. S65C and other mutations in the haemochromatosis gene in the Czech population. Folia Biol

Galactorréia caracteriza-se pela produção e secreção láctea pelas glândulas mamárias em ambos os sexos. No sexo feminino, esta secreção é anômala quando ocorre fora do período gravídico-puerperal. A causa principal da galactorréia é a elevação dos níveis de prolactina (hiperprolactinemia).

A elevação dos níveis séricos de prolactina podem ser devido a causas fisiológicas (ciclo grávido-puerperal, exercícios físicos, estresse), farmacológicas (antidepressivos, cimetidina, psicofármacos, domperidona, metoclopramida) e patológicas ( principalmente adenomas hipofisários). Outras causas endócrinas de hiperprolactinemia incluem o hipotireoidismo primário, acromegalia e doença de Cushing.

As manifestações clínicas da hiperprolactinemia nas mulheres podem ser: infertilidade, distúrbios menstruais, galactorréia (saída de secreção láctea das glândulas mamárias fora do período de gravidez e amamentação), redução de libido, isoladamente ou em combinações diferentes. Nos homens, a hiperprolactinemia pode se manifestar com queixa de redução de libido ou impotência, e infertilidade. Em ambos os sexos, a hiperprolactinemia pode levar em longo prazo a osteoporose, secundária ao hipogonadismo causado pela elevação da prolactina.

Adenomas hipofisários são a causa patológica mais comum de hiperprolactinemia. Na maioria dos casos, os adenomas são pequenos e diminuem com o tratamento clínico. Nos casos de adenomas volumosos (macroadenomas) pode haver compressão das estruturas hipofisárias produtoras de outros hormônios e alteração do campo visual por compressão do quiasma óptico.Bronstein MD. Hiperprolactinemia In: Antunes-Rodrigues J, Moreira AC, Elias LLE, Castro M. Neuroendocrinoliga básica e aplicada . Guanabara Koogan, 2005, p.444-455.

O termo febre refere-se a elevações da temperatura corporal acima da faixa normal circadiana, como resultado de mudanças no centro de termoregulação hipotalâmico. Febre não é por si doença, mas manifestação direta ou indireta de um grande número de condições.Febre de Origem Obscura (FOO) pode ser caracterizada em quadros onde há episódios de temperatura superior a 38.3C por mais de 3 semanas, com dificuldade no estabelecimento de diagnóstico, e pelo menos uma semana de investigação. A principal causa de febre diz respeito a causas infecciosas, mas outras causas devem ser afastadas, como neoplasias (especialmente linfomas e leucemias), processos autoimunes, medicamentos, embolia pulmonar, e outras causas. A literatura mostra que de 5-15% dos casos de FOO não são diagnosticados. O diagnóstico destas situações depende de criteriosa avaliação de história e sinais e sintomas, acompanhado de testes laboratoriais e procedimentos de imagem, conforme indicado. 1.Fever: Basic Mechanisms and Management, Second Edition. Edited by Philip A Mackowiak. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997; 2. Gelfand JA and Dinarello CA. Fever and Hyperthermia. Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th edition. Edited by Anthony Fauci, et al. McGraw-Hill Companies, Inc.USA, 1998: 84-89; 3. Mackowiak PA, et al. Concepts of fever: recent advances and lingering dogma.Clinical Infectious Diseases 1997; 25:119-138.

O termo febre refere-se a elevações da temperatura corporal acima da faixa normal circadiana, como resultado de mudanças no centro de termoregulação hipotalâmico. Febre não é por si doença, mas manifestação direta ou indireta de um grande número de condições.Febre de Origem Obscura (FOO) pode ser caracterizada em quadros onde há episódios de temperatura superior a 38.3C por mais de 3 semanas, com dificuldade no estabelecimento de diagnóstico, e pelo menos uma semana de investigação. A principal causa de febre diz respeito a causas infecciosas, mas outras causas devem ser afastadas, como neoplasias (especialmente linfomas e leucemias), processos autoimunes, medicamentos, embolia pulmonar, e outras causas. A literatura mostra que de 5-15% dos casos de FOO não são diagnosticados. O diagnóstico destas situações depende de criteriosa avaliação de história e sinais e sintomas, acompanhado de testes laboratoriais e procedimentos de imagem, conforme indicado. 1.Fever: Basic Mechanisms and Management, Second Edition. Edited by Philip A Mackowiak. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997; 2. Gelfand JA and Dinarello CA. Fever and Hyperthermia. Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th edition. Edited by Anthony Fauci, et al. McGraw-Hill Companies, Inc.USA, 1998: 84-89; 3. Mackowiak PA, et al. Concepts of fever: recent advances and lingering dogma.Clinical Infectious Diseases 1997; 25:119-138.

A doença de Paget ou osteíte deformante é doença osteometabólica caracterizada pelo aumento desorganizado da remodelação óssea e uma arquitetura anormal dos ossos acometidos. A patogenia da doença de Paget baseia-se em uma atividade anárquica dos osteoclastos e osteoblastos, acarretando reabsorção aumentada de 10 a 20 vezes do normal e desordenada, seguida de neoformação excessiva, mas de osso anômalo e pouco resistente, com perda da estrutura lamelar habitual.

O espectro clínico da Doença de Paget é muito variável, dependendo dos locais acometidos, do grau das deformidades e da intensidade da atividade metabólica. Pode exteriorizar-se por dor, deformidades e fraturas, ou pelas manifestações de suas complicações neurológicas, reumatológicas ou metabólicas. Entretanto, a maioria dos pacientes é assintomática.

A doença pode ser monostótica, envolvendo apenas um osso ou uma parte dele, ou poliostótica (dois ou mais ossos afetados). Qualquer osso pode ser acometido, mas os locais mais usuais são pelve, coluna vertebral, crânio, fêmur e tíbia.

A dor óssea é a queixa mais freqüente, relatada por até 80% dos pacientes sintomáticos. É usualmente refratária ao repouso, podendo exacerbar-se à noite ou pelo ato de carregar peso. Pode resultar do aumento da vascularização ou da distorção do periósteo pela expansão óssea. Deformidades são a segunda manifestação mais freqüente e ocorrem mais comumente no fêmur e na tíbia. Pode-se observar aumento do volume do crânio e protuberância frontal. Outras deformidades incluem protusão acetabular das costelas, cifose e escoliose. O acometimento da mandíbula e ossos da face pode levar à desfiguração facial ou “leontíase óssea”, bem como a problemas dentários e estreitamento das vias aéreas, com nasalização da voz. Fraturas são uma complicação ocasional e podem ocorrer sob a forma de fissuras (ao longo das superfícies convexas dos ossos longos encurvados ou arqueados) ou fraturas completas (mais comuns no fêmur, tíbia e antebraço).

As complicações neurológicas da doença de Paget incluem disfunção dos nervos cranianos, sobretudo surdez, compressão do cordão medular e nervos espinhais, síndromes do túnel do carpo e tarso, impressão basilar, compressão do tronco cerebral, hidrocefalia obstrutiva e insuficiência vertebrobasilar. Dentre as complicações reumatológicas estão a osteoartrite, gota, periartrite calcificada e artrite reumatóide. As complicações neoplásicas são sarcoma ósseo e tumor de células gigantes. Hipercalemia, hipercalciúria e urolitíase estão entre as complicações metabólicas, assim como insuficiência cardíaca de alto débito, estenose valvar e distúrbios de condução estão entre as complicações cardíacas.

Singer F. Paget's disease of bone. www.endotex.org. Cap.15. Janeiro, 2005.

Hadjipavlou A, Lander P, Srolovitz H, Enker IP. Malignant transformation in Paget disease of bone. Cancer, 1992, 70:2802-2808.

A doença de Paget ou osteíte deformante é doença osteometabólica caracterizada pelo aumento desorganizado da remodelação óssea e uma arquitetura anormal dos ossos acometidos. A patogenia da doença de Paget baseia-se em uma atividade anárquica dos osteoclastos e osteoblastos, acarretando reabsorção aumentada de 10 a 20 vezes do normal e desordenada, seguida de neoformação excessiva, mas de osso anômalo e pouco resistente, com perda da estrutura lamelar habitual.

O espectro clínico da Doença de Paget é muito variável, dependendo dos locais acometidos, do grau das deformidades e da intensidade da atividade metabólica. Pode exteriorizar-se por dor, deformidades e fraturas, ou pelas manifestações de suas complicações neurológicas, reumatológicas ou metabólicas. Entretanto, a maioria dos pacientes é assintomática.

A doença pode ser monostótica, envolvendo apenas um osso ou uma parte dele, ou poliostótica (dois ou mais ossos afetados). Qualquer osso pode ser acometido, mas os locais mais usuais são pelve, coluna vertebral, crânio, fêmur e tíbia.

A dor óssea é a queixa mais freqüente, relatada por até 80% dos pacientes sintomáticos. É usualmente refratária ao repouso, podendo exacerbar-se à noite ou pelo ato de carregar peso. Pode resultar do aumento da vascularização ou da distorção do periósteo pela expansão óssea. Deformidades são a segunda manifestação mais freqüente e ocorrem mais comumente no fêmur e na tíbia. Pode-se observar aumento do volume do crânio e protuberância frontal. Outras deformidades incluem protusão acetabular das costelas, cifose e escoliose. O acometimento da mandíbula e ossos da face pode levar à desfiguração facial ou “leontíase óssea”, bem como a problemas dentários e estreitamento das vias aéreas, com nasalização da voz. Fraturas são uma complicação ocasional e podem ocorrer sob a forma de fissuras (ao longo das superfícies convexas dos ossos longos encurvados ou arqueados) ou fraturas completas (mais comuns no fêmur, tíbia e antebraço).

As complicações neurológicas da doença de Paget incluem disfunção dos nervos cranianos, sobretudo surdez, compressão do cordão medular e nervos espinhais, síndromes do túnel do carpo e tarso, impressão basilar, compressão do tronco cerebral, hidrocefalia obstrutiva e insuficiência vertebrobasilar. Dentre as complicações reumatológicas estão a osteoartrite, gota, periartrite calcificada e artrite reumatóide. As complicações neoplásicas são sarcoma ósseo e tumor de células gigantes. Hipercalemia, hipercalciúria e urolitíase estão entre as complicações metabólicas, assim como insuficiência cardíaca de alto débito, estenose valvar e distúrbios de condução estão entre as complicações cardíacas.

Singer F. Paget's disease of bone. www.endotex.org. Cap.15. Janeiro, 2005.

Hadjipavlou A, Lander P, Srolovitz H, Enker IP. Malignant transformation in Paget disease of bone. Cancer, 1992, 70:2802-2808.

A doença de Lyme é uma infecção transmitida aos humanos, animais domésticos e silvestres, primariamente através da picada de carrapatos do gênero Ixodes(1), cujos agentes etiológicos carreados são as espiroquetas do gênero Borrelia, sendo a mais comumente encontrada a Borrelia burgdorferi.

No início da década de 1990, casos clínicos de borreliose foram registrados no Rio de Janeiro, Manaus, São Paulo e Mato Grosso, com manifestações predominantemente cutâneas. Igual situação foi observada na Argentina(2,3). Em 1996, Costa e outros relatam três casos caracterizados clínica e laboratorialmente como doença de Lyme, em Mato Grosso do Sul, incluindo o primeiro caso de meningite de Lyme descrito no Brasil1.

Para transmitir a doença, é preciso que o carrapato fique grudado à pele por pelo menos 24 horas. A manifestação da doença se dá, de forma geral, entre três e 32 dias após a exposição aos carrapatos. No entanto, é muito difícil definir um período para o início dos sintomas, porque existem casos em que eles aparecem até meses mais tarde(5). Pessoas infectadas pelo carrapato desenvolvem esta doença inflamatória que se caracteriza, em sua fase inicial, por uma mancha vermelha (eritema) ao redor da área picada. A lesão de pele, embora patognomônica, não está presente em todos os pacientes, ocorrendo em percentual que varia de 60% a 80%(6). Os sintomas podem ser mal-estares, febre, dor de cabeça, dor muscular e nas articulações, que podem durar várias semanas ou mais, o que leva a doença de Lyme a ser constantemente confundida com reumatismo e febre reumática. Nos casos em que não houve tratamento, a doença pode evoluir para uma fase em que ocorre comprometimento do sistema nervoso, alterações da vista e equilíbrio.

O diagnóstico clínico da doença de Lyme deve ser confirmado por exames sorológicos. Pacientes usualmente demonstram positividade à pesquisa de anticorpos IgG e IgM por técnica imunoenzimática.A interpretação deve ser cuidadosa, devido à existência de sorologias falso-positivas, com outras doenças infecciosas ou doenças autoimunes.

1.Costa,I.P.;Bonoldi,L.N; Yoshinari,H.Perfil clínico e laboratorial da doença de Lyme´símile no Estado de Mato Grosso do Sul: análise de 16 paciente. Rev Bras Reumatol, 41(3),143-150,2001.

2.Abel IS, Marzagão G, Yoshinari NH, Schumaker TTS: Borrelia-like spirochetes recovered from ticks and small mammals collected in the Atlantic Forest Reserve, Cotia County, State of São Paulo, Brazil.

Mem Inst Oswaldo Cruz 95: 621-624, 2000.

3.Yoshinari NH, Barros PJL, Yassuda P, Baggio D, Steere AC, Cossermelle W. Estudo epidemiológico da doença de lyme no Brasil. Rev Hosp Clín Fac Med Sao Paulo, 47:71-5,1992

4.Costa IP, Yoshinari NH, Barros PJL, Bonoldi VLN, Leon EP, Zeitune AD, et al. Doença de lyme em Mato Grosso do Sul: relato de três casos clínicos, incluindo o primeiro relato de meningite de lyme no Brasil. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 51:253-7,1996.

5.Steere AC, Bartenhagen NH, Craft JE, Hutchinson GJ, Newman JA, Rahn DW, et al. The early clinical manifestation of Lyme disease. Ann Intern Med. , 99:76-82,1983

6.Yoshinari NH, Abrão MG, Bonoldi VLN, Soares CO, Madruga CR, Scofield A, et al. Coexistence of antibodies to tick-borne agents of Babesiosis and Lyme Borreliosis in patients from Cotia County, State of São Paulo, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, 98:311-8,2003

A doença de Chagas, ou tripanosomíase americana é causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi. O parasita é normalmente transmitido ao hospedeiro através das fezes de triatomíneos (no Brasil, especialmente Triatoma infestans, Rhodnius prolixus e Panstrongylus megistus). As principais vias de contágio são infecção por toque em olhos, boca e feridas abertas após contato com as fezes dos triatomíneos; deposição direta de fezes de triatomíneos em mucosa ocular; ingestão de alimentos crus contaminados (recentemente ocorreram casos em uma garapeira no litoral norte de SC); infestação por contato sanguíneo (vertical ou por transfusão/ transplante de órgãos). Existem três estágios de infecção na doença de Chagas: agudo (menos frequente, presença de sinal de Romaña, fadiga, febre, hepato-esplenomegalia, linfadenopatia- menos frequentemente rash cutâneo, diarréia, vômitos e neuropatia; em geral os sintomas duram 4-8 semanas e desaparecem mesmo sem tratamento), indeterminado (começa com 8-10 semanas do contágio e pode durar anos, sem sintomatologia aparente), e crônico (anos após o contágio, podem se desenvolver graves sintomas de doença de Chagas, com alterações de tamanho e função do coração, especialmente cardiomegalia associada a insuficiência caríaca e problemas gastrointestinais como alterações morfológicas no esôfago e intestino grosso). As manifestações patológicas, sejam crônicas ou agudas, não ocorrem em todas as pessoas, e são mais prováveis em indivíduos com algum comprometimento imune. O diagnóstico é feito com base em sinais clínicos, de imagem e laboratoriais, com a demonstração de anticorpos específicos (os de classe IgM são usualmente úteis no diagnóstico de primoinfecções com manifestações agudas). 1. Anez N, Crisante G, Rojas A. Update on Chagas disease in Venezuela--a review. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2004 Dec;99(8):781-7. Epub 2005 Mar 4; 2. Meneghelli UG. Chagasic enteropathy. Rev Soc Bras Med Trop. 2004 May-Jun;37(3):252-60. 3. Snow M. Recognizing Chagas' disease. Nursing. 2003 Jun;33(6):22.